Forms - دانشگاه خوارزمی

مرکز بهداشت

کد رهگیرى این فرم: P432-F407-U0-N336006

[ چاپ فرم ]

نام و نام خانوادگی

کدملی: تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.

- حداقل تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر

پست الکترونیکی:

تلفن همراه:

نام واحد:

تاریخ مراجعه:

تاریخ شمسى:

آیا اطلاع رسانی و راهنمای لازم به صورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست به شما ارائه شده است؟

خیر

تا حدودی

بله

نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟

بد

متوسط

خوب

بسیار خوب

نام فرد یا افرادی که مناسب ترین برخورد و همکاری را با شما داشته‌اند، مرقوم فرمائید

نام فرد یا افرادی که برخورد نامناسبی با شما داشته‌اند، مرقوم فرمائید

آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟

خیر

بلی

لطفاً انتظارات و نیازهای خود را به انواع خدمات با قید مورد به ترتیب اولویت بنویسید

لطفاً نظرات و پیشنهادهای خود را برای اصلاح امور بنویسید