مرکز بهداشت
[
برگشت به فرم
]
-
.......
1
نام و نام خانوادگی
2
کدملی:
تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
3
پست الکترونیکی:
4
تلفن همراه:
5
نام واحد:
6
تاریخ مراجعه:
تاریخ شمسى:
7
آیا اطلاع رسانی و راهنمای لازم به صورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست به شما ارائه شده است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
خیر
تا حدودی
بله
8
نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بد
متوسط
خوب
بسیار خوب
9
نام فرد یا افرادی که مناسب ترین برخورد و همکاری را با شما داشته‌اند، مرقوم فرمائید
10
نام فرد یا افرادی که برخورد نامناسبی با شما داشته‌اند، مرقوم فرمائید
11
آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
خیر
بلی
12
لطفاً انتظارات و نیازهای خود را به انواع خدمات با قید مورد به ترتیب اولویت بنویسید
13
لطفاً نظرات و پیشنهادهای خود را برای اصلاح امور بنویسید
